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La cartella clinica di carta: chi la compila, chi la controlla, chi la conserva.

È un atto ufficiale che costituisce una prova: ha a che fare con la vita del paziente sotto tanti punti di vista.

La cartella clinica è un atto pubblico che consiste nell’insieme scritto dei vari dati sanitari sul paziente raccolti via via dai medici nel corso della sua degenza ospedaliera.

L’importanza di questo documento è molteplice: per il suo valore documentale, medico e legale.

Chi è responsabile della cartella clinica?
La responsabilità della compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica, fino alla consegna nell’archivio centrale dell’ospedale (o clinica), spetta al Primario del reparto.
Il Primario deve anche controllare sull’esattezza dei contenuti tecnici della cartella, della diagnosi formulata e della terapia prescritta e praticata.
Al Direttore sanitario, invece, compete il controllo sull’archivio centrale delle cartelle cliniche; sotto la sua responsabilità viene rilasciata agli aventi diritto la copia delle stesse cartelle. 



Il suo valore giuridico 

La cartella clinica è un atto pubblico, quindi fa fede e costituisce una prova che può condurre fino a querela di falso. Se l’assistito dovesse riscontrare la non rispondenza tra quanto ha dichiarato ai sanitari e quanto scritto in cartella, è tenuto a chiedere la rettifica del testo ufficiale del documento. 

La sua conservazione 

Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore sanitario. La conservazione deve avvenire a tempo indeterminato, ciò sia per fini legali sia per finalità storico-epidemiologiche. Anche i referti sono conservati illimitatamente. 

Il caso

L’obbligo di mantenere e conservare illimitatamente nel tempo la cartella clinica grava (una volta consegnata all’archivio centrale dell’ospedale o della clinica) unicamente sulla struttura. 

È quanto ha stabilito la Corte di cassazione in merito a un ricorso presentato da un cardiochirurgo e alcuni anestesisti contro la sentenza della Corte di appello che li aveva ritenuti responsabili dei danni subiti da un paziente, sottoposto a due interventi correttivi dopo una prima procedura fortemente invasiva, da cui era successivamente sorta una grave infezione che lo aveva condotto al decesso. La vertenza ruotava infatti intorno allo smarrimento della cartella clinica denunciato dalla struttura ospedaliera, mancando la quale, stabiliva la ripartizione della responsabilità in percentuali diverse tra la struttura, il cardiochirurgo e gli anestesisti.

Secondo la Cassazione invece l’obbligo di conservazione della cartella non può ricadere a carico del medico in termini assoluti. Infatti, il medico esaurisce il proprio obbligo di provvedere alla conservazione della cartella, nel momento in cui la consegna all’archivio centrale, momento a partire dal quale la responsabilità si trasferisce sulla struttura sanitaria, che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili ad estranei.

Come richiedere la cartella clinica?

Durante il percorso verso il risarcimento, chiediamo ai nostri assisiti tutti i materiali riguardanti l’errore medico subito, anche quindi, la cartella clinica. Sono pagine che raccontano di una vita e hanno valore fondamentale proprio per quella stessa vita. 

È importante a questo proposito conoscere le modalità con cui farne corretta richiesta.

Ogni paziente ha diritto di ricevere una copia della cartella clinica dall’ospedale presso il quale è stato ricoverato. A tal fine deve rivolgersi alla struttura personalmente o inviando la richiesta tramite posta o fax senza dimenticare di allegare una fotocopia del proprio documento di identità.

In genere sono previsti costi per la copia e la cartella clinica è messa a disposizione entro 30 giorni dalla richiesta.

Inoltre, a richiederla non deve essere necessariamente il diretto interessato, ma può provvedervi, previa delega, anche un soggetto terzo. Se il paziente è minorenne, la richiesta è fatta dal genitore o dal tutore; se il paziente è deceduto, la richiesta è fatta dal parente più prossimo. 

In entrambi i casi occorre munirsi di dichiarazione sostitutiva di atto notorio.


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